一、病历首页：

姓名、性别、年龄，电话、地址、日期，科别、部位、诊断、医师，X线片号、病理号，药物过敏史。

二、主诉

1.部位+症状+发病时间(或病程日期)

2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

三、现病史

主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

四、既往史家族史传染病史全身情况

1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。

2.无陈述时记明情况

五、检查

1.龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要的牙髓活力检测。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2.复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

1.正确记录;

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2.牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等

3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

1.正确记录

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

1.详细记录需拔除的主诉牙之松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3.口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。

4.关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6.正确记录其他阳性所见。

7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

1.完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2.详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

3.复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

1.正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2.正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3.正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4.X线片所见：龋坏、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5.正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。

6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

六、诊断

1.诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙(主诉病)的诊断。

⑵其他病的诊断。

2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

七、处理

1.治疗设计

⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

2.临床操作—密存

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术所见，

⑵按照质量控制指标完成治疗处理，

⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3.临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

八、医嘱事项：保持口腔清洁（含知情同意书）

九、医师签名

十、复诊记录