讲者：林辉灿

医院

编者按

　　医院的经营管理包含企业文化、团队管理、医疗质量、经济管理等要素。其中，企业文化、团队管理等方面理解起来较为容易，已有诸多医院做出了一些值得学习的样例。但很多管理者对于如何提高医疗质量却只掌握到了一些碎片的知识。对于“医院及医疗质量管理有没有好的思路和方法？有没有具体的应用工具？”的问题，本期《今日口腔》医院林辉灿院长在第九次中国民营口腔年会中的演讲进行报道，林辉灿医院医疗质量管理实践的案例对上述问题进行了具体说明（注：医院成立于年，在医院并在年复评通过）。

企业经营管理1.0时代与2.0时代

　　随着社会经济的发展，企业管理的模式也正在发生变化。如果说过去物质匮乏、经济落后时企业的运营模式是1.0时代，那么，在物质丰富、经济高度发展的今天，企业的经营管理方式则可称为2.0时代。总结起来，企业经营管理1.0时代和2.0时代的特征如表1所示。

表11.0时代与2.0时代的特征

　　从表中可以看到，1.0时代是商品经济时代，主要生产同质化商品，面向的是大众化消费主流市场，以降低成本为工作目标（价格导向），致力于把企业打造成明星形象，假定消费者无知；2.0时代是产品经济时代，主要生产差异化产品，面向的是小众化消费次主流市场，以提高价值为工作目标（价值导向），致力于把企业打造成专家形象，假定消费者聪明。

　　民营口腔医疗机构管理进入2.0时代，医院在经营的时候要提供差异化服务、技术、设备，意识到患者聪明且有知识。1.0时代，企业采取推销模式来推动市场，企业利益高于一切，以自选动作为主，主要追求市场知名度，采用居高临下的单向宣传；2.0时代采取营销模式来拉动市场，客户利益高于一切，以规定动作为主，追求客户忠诚度，采用平等互利的双向互动。

　　民营口腔市场也一样，未来，随着行业规范的建立，监管的加强，诊所的经营行为就只能按照行业规范来完成规定的动作，不能随意行为。民营口腔医疗机构的管理者一定要明白，我们与患者之间是平等互利的，如果经营模式还停留在1.0时代，一定会被淘汰。

医院经营管理的核心要素

　　经营管理的核心要素包括人、财、物、信息、时间。相应的，医院经营管理的核心要素包括人才队伍与学科建设、医疗质量与安全、制度建设与执行力、经济管理、信息的建设与医院文化。

医疗质量的管理

质量的重要性

　　①质量问题存在于各行各业中；②质量与组织的每个人有关；③质量关系到组织的存亡；④医疗质量事关患者的安全，因此全世界每一个政府及各行各业都应对质量问题予以重视和 　　质量是品质和服务的优劣程度。质量的递进层次为：符合性质量（合格的产品质量）、适用性质量（适合顾客需要）、满意性质量（以顾客为 　　医疗质量是医疗效果加上医疗服务的优劣程度。

　　狭义的医疗质量包括医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量除了医疗服务的及时性、有效性和完全性外，还强调患者满意度，工作的效率，医疗技术，经济效果（投入产出比），医疗连续性、系统性等。

　　医院（疗）质量管理理念有几个维度，第一，制度决定了质量的发展方向；第二，流程决定了质量发展效率；第三，能力决定质量能否从量变到质变；第四，意愿决定质量能否发展；最后，医院（疗）治疗管理的效率。

　　医院质量管理按系统分类包括教学质量、科研质量、医疗质量、后勤质量以及行管质量。

　　如果按项目内容分类,医院质量管理则包括护理质量、科室质量、门/急诊质量、手术质量、病历质量和输血质量等。

质量安全管理逻辑思维的变化

　　医院管理是先看政策如何定、流程是什么、执行成效如何、危险点是什么、采取哪些措施来降低危险点；现在，医院质量安全管理首先要发现危险点是什么、采取哪些措施降低危险点、执行成效如何、政策如何定、流程是什么。

PDCA循环理论

　　PDCA循环又称戴明环，医院的质量管理中运用非常广泛，包括P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（处理）4个阶段。

　　首先，进行质量管理要制定计划，发现主要问题，分析导致问题发生的各种原因、主要因素、制定的措施以及具体的改进计划；其次，制定计划后，将其运用于实际工作；再次，执行完后，进行检查，评估效果，找出问题；最后进行处理。在一次循环后，没有解决的问题可以留到下一次循环解决，如此循环往复，不断提高质量。

质量管理基本方法

三级质量管理

　　三级质量管理由基础质量管理（人、财、物、技术、时间），环节质量管理（工作流程），终末质量管理（指标）构成。这种管理方法的特点是分层管理，针对性强，效果明显、可靠。

单病种管理

　　以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面，某些有统计学特性的医疗指标，包括诊断质量指标、治疗质量指标、效益指标、经济指标等，比如牙周基础治疗的管理。

临床路径管理

　　临床路径管理即制定一套治疗的模式，与单病种管理既有区别又有联系。

质量管理的工具

　　临床上绝大多数质量问题都可以用工具解决。治疗管理工具有因果分析图、排列图、控制图、直方图、散布图等。

　　医院或门诊管理工作的中，可以根据实际情况运用。医院质量管理为案例，介绍工具的具体应用。

因果分析图

　　因果分析图看上去有些像鱼骨，又称鱼骨图，是一种发现问题“根本原因”的方法。其特点是简捷实用，深入直观。运用因果分析图应用时首先明确分析研究对象，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外；然后按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，根据原因的大小画不同的箭头，看上去像鱼骨上“长”出鱼刺，有助于说明各原因之间如何相互影响。最后检查图的效果。

　　医院曾做过正畸托槽脱落的原因分析（图1），可以看到，正畸托槽脱落可能有材料、操作者、操作流程、术后处理等几方面原因，每一个大的原因下又有很多小的方面，找到这些原因后标注在图上，制图完成后很容易发现问题在哪个环节并进行改进。

图1正畸托槽脱落原因分析

　　最终制定的防止正畸托槽脱落的改进措施有：①引进多种新型粘接材料，选择更好的托槽；②定期对科室医护人员进行业务培训，持续改进（医师对新技术的学习，护士精进调拌技术）；③术前“一对一”口腔卫生宣教，检查患者自洁效果是否合格；④术后医师应仔细检查咬合（高低适宜），调整咬合或后牙树脂牙合垫；⑤术后医嘱应详细，通俗易懂，“一对一”口腔卫生宣教。

　　这种方法还可以用于种植失败等原因分析。

柱状图

　　柱状图是一种以长方形的长度为变量的统计报告图，由一系列高度不等的纵向条纹表示数据分布的情况，用来比较两个或以上的价值（不同时间或者不同条件），只有一个变量，通常用于较小的数据集分析。医院曾用柱状图来分析医疗纠纷产生的原因,分析每一例投诉的原因,做出分析解释后推广应用,出现一个问题解决一个问题，循序渐进地提高患者满意度。

流程图

　　该图直观地描述一个工作过程的具体步骤，对准确了解事情是如何进行的以及决定应如何改进过程极有帮助，可以直观地跟踪和图解企业的运作方式。

通过对流程图的充分分析可以初步判断质量缺陷可能产生在哪些环节或步骤，流程中非增值的步骤在何处，流程中是否存在“瓶颈”，流程中是否有缺失、冗余或者错误的步骤。

　　医院以门诊为主，分科较细，患者在不同楼层就诊，而挂号收费都在一楼，就诊时间有所延长，降低了患者的就诊效率（图2）。

　　医院运用PDCA管理原理进行改善——P：集思广益，采用头脑风暴法寻找所有可能的问题，提出改进方案，改善就诊流程，提高患者就诊效率；D：实施流程改造并对员工进行相关的培训并执行；C：在执行过程中不断改进，不断完善（特别是信息系统）；A：总结。同时结合相关质量管理工具来改造就诊流程，缩短患者就诊时间，优化服务环境（图3）。

图3特诊科治疗缴费流程图（改造后）

　　在实际管理工作中，有流程都比没有流程强，好流程比坏流程强，但是即使是好流程也需要改善。

医疗质量管理体系

　　在医院组织架构中，有12个管理委员会来控制医疗质量。健全医疗质量管理体系，应成立院科两级质量管理组织，设立由科主任、护士长、专职质控人员组成质控小组（图4），来执行法律法规、规章制度（医院最实用的十项制度如表2所示），监控医疗质量并定期检查。建立管理体系后还需要对具体的资源进行分配调整，对组织架构、功能、目的进行明确和界定。

图4医务科下辖质控小组

环节质量控制指标

　　现代化的企业需要精细化管理，除了建立体系、制定制度，还要制定具体的指标，如医疗质量控制指标、考核标准、考核管理办法、改进措施、缺陷管理办法等，这些是提高医疗质量的前提。比如在口腔门诊中，根管治疗断针的例数、牙位治疗错误的例数、误吞异物发生的例数、口腔软组织损伤情况等可以通过表格来统计，并根据情况设计质量报表（图5）。

图5科室质量报表

　　总之，加强建设医疗控制的监督、检查、管理的反馈机制，质控小组自查自评，员工慢慢形成质量控制的意识，诊所也会向正规、专业、规范化方向发展，患者对诊所也会更加信任和忠诚。

专家简介

　　林辉灿，毕业于医院口腔系，口腔医学硕士，西南财经大学国际工商管理博士。中华口腔医学会理事，中国医师协会口腔医师分会委员，中华口腔医学会民营口腔医疗分会副主任委员，四川省口腔医学会常务理事，四川省医学会口腔医学委员会常委，四川省口腔医学会民营工作委员会副主任委员，医院管理协会理事，现任集医、教、研、防为一体的国家二级甲等医院医院院长。

　　医院及门诊的营运管理，在品牌发展战略规划，人才培训管理理念，市场拓展营销策略等方面有独到的视野和实践技巧。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期第11~12版

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——《中国医学论坛报·今日口腔》

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