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DOI:10./cma.j.issn.-..11.本文发表于《中华口腔医学杂志》,,50(11):-.目前，口腔治疗的微创理念已深入人心。无论是龋病治疗的无创伤性充填（atraumaticrestorativetreatment，ART），还是牙体缺损的复合树脂修复，都力争最大限度地减少对牙体结构的破坏。在涉及口腔美容的各项技术中，微创的理念同样主导其中。年，尼泊尔美容牙科及南亚美容牙科协会主席Koirala[4]医师提出口腔微创美容（minimallyinvasivecosmeticdentistry，MICD）的概念和治疗方案，受到众多临床医师和专家的高度评价，得以在世界范围内推广，并被认定是口腔发展的趋势之一。一、MICD的核心理念MICD是综合了微创治疗技术与口腔美容技术、满足患者美学期望的整体性方法；综合患者心理、健康、功能和美学的前提下，在诊断和治疗中采用最小干预的方法治疗。Koirala总结了MICD的5个基本治疗原则：①采用越早越好的方式，在早期改善患者的美学缺陷并满足患者的美学需求，减少治疗可能的创伤；②微笑设计时充分考虑患者的心理、健康、功能和美学因素；③治疗坚持无损伤原则，最大限度地保存健康组织；④以循证的方法选择微创治疗所需的口腔器械和材料；⑤注重对美学治疗结果的定期维护、及时修补和严格评价。MICD的优势：①改善患者的口腔健康、功能和美学，积极提升患者的生活质量；②实现理想的美学效果，并保存良好的牙齿结构；③减少患者治疗时的恐惧，增加患者信心；④促进医患信任。二、MICD的相关临床技术MICD是一套整体的治疗方法，涉及诸多的临床技术，主要包含无创和微创两类治疗技术。这些技术并不局限于某一学科，从微笑训练、牙漂白等无创治疗，到牙体的形态微调改、轻微牙列不齐的局部矫正、牙体缺损的树脂粘接修复以及瓷贴面修复等微创技术等，均可用于MICD临床。1牙漂白对于形态正常、仅有颜色改变的着色牙，采用牙漂白技术治疗最能体现越早越好以及无损伤的理念。漂白的基本原理是将漂白剂置于根管内或牙齿表面，使漂白剂中的过氧物自由基透过牙釉质，与牙本质中的色素沉积发生化学反应，从而改变牙齿颜色。牙漂白在临床应用多年，随着漂白药物及技术的发展，其效果和安全性更佳。目前常见的变色牙分为内源性着色牙（氟斑牙、四环素牙、牙髓坏死、增龄性变色等）和外源性着色牙（食物、饮料、烟草、药物等的沉积）。牙漂白根据牙髓的活力状况分为活髓牙漂白和死髓牙漂白；根据部位分为髓室内漂白（针对死髓牙）和髓室外漂白，根据漂白方式分为由医师完成的诊室内漂白（可借助冷光、激光、化学催化等辅助措施）和由患者完成的家庭漂白。已有实验采用标准比色板和数字化牙色测量对诊室内漂白和家庭漂白的效果进行研究发现，一般情况下，在牙医监督下的家庭漂白和诊室内漂白对牙色的改善效果相近，而诊室内漂白在4周及更长时间内的复发更明显。因此研究者认为，由牙医监督下采用10%过氧化脲家庭漂白产品，每天8h，连续14d，可达到稳定的美白效果。漂白剂pH值是否影响漂白效果一度存在争议。现有的临床观察以及研究显示，不同pH值30%过氧化氢均可改变人牙本质颜色、透明度和激光诱导荧光，其漂白效果差异不显著。激光诱导荧光的变化与颜色、透明度的变化相关。另外，诊室内漂白活髓牙时，是否使用激光光源并未增加漂白效果或漂白功效，即光照对活髓牙的漂白效果并不必需。牙漂白后牙釉质硬度是否变化，不同研究结论并不一致。许多研究认为采用高压力负载（mN）实验时，漂白后牙釉质硬度未受影响；而使用低负荷时均能观察到釉质表面层硬度降低。原因可能是测试所用的压力负载太大，低负载时的准确性更高。因此，漂白可降低牙釉质表面硬度。这种硬度降低可能是釉基质蛋白被氧化氢氧化降解或变性所致。使用护牙素及含氟护牙素等再矿化方法能减少漂白对牙釉质表面物理性能的影响，减少牙色回弹，使牙齿明度更高。漂白后牙釉质表面结构的变化，可使牙釉质深层与树脂粘接剂的粘接强度显著下降，因此建议最好在漂白2周后进行瓷贴面粘接。髓室内漂白可使个别死髓变色牙获得良好的效果。为避免根管外吸收，需严格进行根管内屏障处理。2树脂直接修复前牙树脂直接修复是在对牙体、牙髓组织产生最小损伤的基础上进行的牙体缺损修复。随着口腔粘接技术的发展，复合树脂与牙釉质间可获得30MPa以上的粘接强度，因此，复合树脂美容修复有良好的远期效果。一项对前牙直接树脂修复进行的Meta分析显示：复合树脂充填Ⅲ类洞的10年成功率可达95%，Ⅳ类洞则可达90%。复合树脂修复治疗的成功，与医师对复合树脂颜色的选择、牙体预备的设计和复合树脂分层充填的充分了解密切相关。其中，较重要的是Vanini和Mangani的牙体颜色五维理论以及分层堆塑技巧，五个维度是明度、色度、牙釉质的乳光效果、增强效果（牙釉质钙化不全时的白色）和特征效果（染色、裂纹等）。医师在进行复合树脂修复时，利用分层堆塑技术，从五个维度对牙色进行重建，通常能获得满意的临床效果。抛光技术决定了最终视觉上的美学效果。值得一提的是，在前牙树脂直接修复中，舌侧背板技术的应用，不仅使堆塑过程变得简单，而且HE面形态更准确，尤其是需要同时修复多颗前牙时。但为了不影响最终颜色，舌侧背板牙釉质树脂不应超过0.2mm，且最好选择透明的牙釉质树脂。树脂修复治疗已成为越来越多患者的选择，将天然牙体组织的光学特性运用到现代复合树脂系统中，能使患者在短期内见到效果。因此，复合树脂美容修复治疗是微创、简便、快捷、经济且安全和高效的治疗方法。3瓷贴面修复贴面修复是年CharlesPincus首次提出、用于临床的前牙美容修复技术；但受当时粘接修复材料及技术的多方限制，贴面失败率较高。20世纪90年代后，由于粘接技术以及陶瓷材料的发展，陶瓷贴面被广泛用于口腔美容修复，瓷贴面修复适应证和禁忌证的正确选择是修复成功的关键之一。Christensen认为瓷贴面的适应证：①前牙形态异常，如锥形牙；②漂白效果不佳的着色牙（重度四环素牙更适于全冠修复）；③唇侧或切端磨损，但舌侧相对完整的牙齿；④通过改变外形可获得美观效果的错位牙。作为保留性修复治疗手段，瓷贴面因其较常规全冠修复备牙量少，可较大限度保留牙体组织，符合牙齿修复的生物学原则，尤其适用于年轻恒牙、髓腔较大的前牙修复。传统的陶瓷贴面厚度为0.5～0.7mm，通常由长石质陶瓷烧结而成，或由玻璃陶瓷热压铸制成，两类材料均可被氢氟酸酸蚀，并可与硅烷偶联剂反应，从而通过树脂水门汀与牙釉质、牙本质获得良好的粘接。在部分情况下，如过小牙、牙间隙、牙釉质磨损等，可在微量牙体预备或不备牙的情况下进行瓷贴面修复，瓷厚度可设计为0.3～0.5mm。这种瓷贴面常被称为超薄瓷贴面、不备牙瓷贴面或部分瓷贴面。需要注意的是，此类贴面均有严格的适应证，缺少足够的牙釉质支持、严重磨耗或腐蚀、大范围的充填或龋坏、严重的夜磨牙症以及中或重度颌位异常的牙齿均不宜采用此类贴面修复。在牙体完整、无现存的修复空间的情况下，若操作不当，不备牙贴面则可致边缘悬突，继而刺激牙龈。折裂、失粘接和颜色差异是全瓷贴面临床应用中最常见的失败原因。研究者认为，折裂的临床发生率并不高；通过材料的改进和粘接技术的进步，失粘接和颜色差异可以避免。瓷贴面可以取得良好的修复效果。针对微创全瓷修复体的美学效果和成功率的研究显示，修复后患者对修复体美学效果的满意度较高；微创全瓷贴面修复体有优秀的美学效果和满意的成功率，在严格掌握适应证的前提下，口腔美学治疗中可采用该治疗方式。最近，McLaren提出了一种介于树脂直接修复和瓷贴面间接修复的修复方式：粘接性功能性原型（bondedfunctionalestheticprototype）；其在对患牙进行数字化设计、成形、硅胶导板制作后，将一种新型的纳米混合树脂直接粘接于处理好的牙面上，随后进行形态修整、抛光，形成一个较长时间使用的诊断饰面。4综合治疗措施临床由于时间、费用和不舒适等原因，患者往往拒绝全牙列、长时间、有效的正畸治疗，而常选择不可逆转、存在潜在破坏性的贴面修复。因此，部分学者提出一套更简单、更微创的妥协方案：短期排齐、漂白和前牙树脂修复（alignment，bleachingandbonding，ABB）。正畸联合不备牙贴面修复上颌过小侧切牙能取得良好的美学效果和满意的成功率，在严格掌握适应证的前提下，口腔美学治疗中可采用这种治疗方式。近年发展的隐形矫正技术使全科医师解决轻度牙列不齐更加得心应手。5其他临床措施牙体硬组织过度脱矿可导致龋病，促进脱矿牙釉质的再矿化是防治早期龋病的重要方法之一。再矿化材料可广泛应用于浅龋防治，且作为一种无痛疗法而受到广泛中科让您告别白癜风秀健康北京中科医院是假的吗 |
