牙体硬组织包括釉质、牙本质和牙骨质，所有涉及这些组织的遗传性疾病均可以笼统地归为遗传性牙体硬组织疾病。这些遗传性疾病可以单独发生于牙体硬组织或以综合征或系统性疾病在牙体组织局部呈现，但最终可引起牙的外形、硬度、与毗邻组织的关系多方面的变化。遗传性牙体硬组织疾病包括遗传性釉质病变、遗传性牙本质病变、遗传性牙骨质病变、遗传性牙体形态异常、牙数目异常、牙萌出或脱落异常、咬合异常等，其中过小牙或锥形牙、先天性缺牙、牙排列异常等临床常见。如果这些病例伴有家族遗传背景，应考虑其可能为遗传性疾病。本讲内容涉及发生于釉质、牙本质或牙骨质的遗传性疾病。一遗传性釉质疾病遗传性釉质发育不全（amelogenesisimperfecta，AI）特指釉质数量和质量呈现异常的遗传性疾病，可伴有其他牙的异常以及口腔或口腔外组织异常，乳牙、恒牙均可累及。一般临床称釉质发育不全（enameldysplasia，enameldefects或enamelhypoplasia）泛指各种原因，如外伤、营养、药物等因素导致的釉质异常，与AI有本质区别。AI是一组复杂的单基因遗传性疾病，由于致病基因、遗传特性不同，表现出复杂多样的临床特征，其发病率为1/~1/。1临床表现与诊断根据AI釉质结构特征、临床表现和遗传特征，、年分别有学者提出并修订了AI的分类标准。目前将AI分为4型：①发育不全型（hypoplastic），釉质硬度、颜色正常，伴釉质变薄，甚至缺如；釉质表面光滑，有多个沟、凹、点窝，也可出现其他形态异常，如前牙切缘形变或伴开(牙合)（图1A）。②钙化不全型（hypocalcified或dysmineralised），釉质矿化程度低，表面粗糙，质地较软，容易碎裂，釉质色泽变暗（图1B）。③成熟不全型（hypomaturation），釉质厚度和硬度基本正常，但颜色有变化，如色素沉着、白灰样改变等（图1C）。④复合型，全口或部分牙、甚至同一颗牙同时出现以上几型。也有教材将AI分为4型15个亚型。根据患者临床特征、X线片、家系分析等可做出AI的诊断。本病应与遗传性乳光牙、四环素牙、放射线过量引起的釉质发育不全、氟牙症等鉴别。需要注意的是，AI致病基因的种类及其突变类型与临床表型存在很大关系。2、AI的候选致病基因及其临床特征AI的牙源性基因有釉原蛋白基因、釉蛋白基因、基质金属蛋白酶20（matrixmetalloproteinas20，MMP-20）的编码基因和激肽释放酶（kallikrein-4，KLK-4）编码基因等。目前陆续发现的基因还有远端少同源盒（distal-lesshomeobox3，DLX-3）及FAM-83H等。由于釉原蛋白的编码基因定位于X染色体上，而其他候选基因定位于常染色体上，因此AI的遗传模式表现为多种形式。釉原蛋白基因突变所致的X连锁型的AI表现为发育不全型和成熟不全型。发育不全型AI的釉质硬度正常、厚度减薄，釉质表面可光滑也可出现点窝样凹陷，牙体小，X线检测无明显异常。成熟不全型AI可累及乳牙和恒牙列，乳牙呈不透明的白垩色，恒牙釉质出现黄、棕或白色，厚度正常，硬度减低，釉质易磨损，釉质还可出现牙颈1/3的釉质呈白垩色的雪帽型改变。釉蛋白基因突变所致AI呈常染色体显（隐）性遗传，临床表现为局部或广泛的釉质发育异常，釉质表面出现水平排列的点样和沟槽凹陷，在牙冠中1/3显著；患者可伴开和（或）垂直方向关系不协调。比较MMP-20和KLK-4突变引起的AI，其共性在于患牙牙冠大小和形状正常，釉质脆性大，易剥脱，X线片显示钙化密度减低。不同处在于MMP-20和KLK-4突变引起的两种AI的釉质都有色素沉着，KLK-4突变的牙表面呈均匀的深黄灰色，而MMP-20基因突变的牙表面呈不均一的灰棕色，仍有些光泽。3系统性遗传病与釉质发育异常伴随釉质发育异常的系统性遗传病或综合征的全身症状可以涉及眼、耳、皮肤、毛发等，患者可出现骨、肾脏、神经系统、机体代谢等异常。常见伴随AI的综合征：毛发-牙-骨综合征、视锥-视杆细胞营养不良伴釉质发育不全、Kohlschütter-T?nz综合征、釉质发育不全伴随肾脏疾病、眼-牙-骨发育不良、维生素D依赖性佝偻病、抗维生素D佝偻病、自身免疫性多腺体综合征、Pfeiffer-Palm-Teller综合征、Rubinstein-Taybi综合征、MorquioA综合征、关节挛缩和外胚层发育不良等。以上患者就诊的主诉往往是要求美容修复、常规牙体治疗等，患者并未意识到已罹患系统性疾病。因此，医师应仔细问诊，进行必要的全身和辅助检查，以防漏诊和误诊。二遗传性牙本质疾病遗传性牙本质发育异常分为牙本质发育不全（dentinogenesisimperfecta，DGI）和牙本质发育不良（dentindysplasia，DD）两大类，前者有3种类型，即DGI-Ⅰ、DGI-Ⅱ和DGI-Ⅲ；后者分为Ⅰ、Ⅱ型，即DD-Ⅰ和DD-Ⅱ。1DGIDGI-Ⅰ是指遗传性骨骼疾病成骨不全（osteogenesis　imperfecta，OI）在牙本质的局部表现，其候选基因主要为Ⅰ型胶原的编码基因；DGI-Ⅱ即遗传性乳光牙本质，也称乳光牙；DGI-Ⅲ也称白兰地酒型牙本质发育不全，仅见于美国马里兰州少数人群，临床表现为特殊的遗传性乳光牙本质。DGI-Ⅱ为独立发生在牙本质的发育异常，发病率约1:～1:。乳、恒牙皆可受累，病变严重程度和牙的发育阶段有关，乳牙受累最重，其次是恒切牙和第一磨牙，第2、3磨牙较少累及。刚萌出的牙形态正常，呈灰蓝色、棕色、乳光色或琥珀色，有明显的半透明样改变。表层釉质极易折断剥脱，暴露的脆弱牙本质容易被磨耗，使得牙冠变短，严重时可接近牙槽。X线检查见病变牙呈球形牙冠，颈部紧缩。由于继发增生的牙本质过度沉积，根管和髓室较早关闭，呈线状或完全消失，易导致根折和反复根尖周感染。根据牙特有的乳光浅黄褐色、易磨耗及X线片典型的髓腔容积缩小或完全消失可确诊（图2）。DGI-Ⅱ属于常染色体显性遗传，其外显率为%，致病基因为牙本质涎磷蛋白基因，该基因可合成牙本质涎蛋白和牙本质磷蛋白，这些蛋白表达减少或缺失严重影响牙本质的矿化程度，也是造成DGI-Ⅱ患者牙体组织不耐磨耗的根本原因。DGI-Ⅰ的口腔临床表现与DGI-Ⅱ近似，但有不同程度的骨骼病变，如骨形变、骨质稀疏、骨脆性增大等，骨折多发；患者多身材矮小；伴肌腱、筋膜、韧带、牙本质和巩膜等病变。当DGI-Ⅰ患者的骨骼特征不明显时，仅从牙本质特点上难与DGI-Ⅱ区分，唯一的鉴别要点：DGI-Ⅰ患者巩膜呈蓝色，因DGI-Ⅱ的致病基因为牙本质涎磷蛋白基因，该基因在巩膜无表达。2DDDD-Ⅰ又称根部牙本质发育不良，也称为无根牙，发病率1:000。DD-Ⅰ牙冠釉质和牙本质基本正常，根部牙本质组织丧失，牙根短小，乳、恒牙都可发生。患牙颜色正常或呈乳白、蓝或棕色。病变若发生在牙根发育的早期，牙根几乎缺如；发生在牙根发育的晚期则形成各种小根畸形。临床患牙易松动、脱落，由于根部牙本质的强度减低，拔牙时容易发生根折。DD-Ⅱ又称冠部DD和不规则牙本质发育异常，许多特征似DGI，因此，有学者建议将其视为DGI的一种类型。乳、恒牙均可受累，受累的乳牙呈蓝色、琥珀色、半透明棕色或黄褐色，磨损迅速；恒牙颜色正常或呈灰褐色。X线片可见球形牙冠、颈部缩窄、根管细，牙髓腔早期关闭。患牙根长度正常。DGI-Ⅱ、DGI-Ⅲ和DD-Ⅱ具有独立的遗传性状，呈常染色体显性遗传，其候选基因均为牙本质涎磷蛋白基因。3其他系统性遗传性疾病与DGIGoldblatt综合征又称为脊柱干骺发育不良伴DD或牙本质软骨发育不良（odontochondrodysplasia，ODCD）。患者表现出脊柱干骺发育不良、关节松弛、乳牙可出现DGI或DD-Ⅱ，而恒牙无明显异常。Schimke骨免疫发育不良（Schimkeimmunoosseousdysplasia，SIOD）是一种常染色体隐性遗传疾病，伴随脊柱骨骺发育不良、肾功能紊乱、T细胞免疫缺陷，SIOD患者也可出现DGI样特征。牙本质异常的系统性遗传病还包括：高磷酸血症型家族性类肿瘤钙质沉积综合征、家族性低血磷维生素D抗性佝偻病、原基性侏儒症伴牙发育异常等。对牙体组织重度磨耗并有家族史的患者，应考虑患DGI或DD的可能性，当患者有明显的全身特别是骨骼异常时，应从整体的角度判断。三遗传性牙骨质疾病遗传性牙骨质疾病最常见牙骨质增生，大量继发性牙骨质沉积于牙根表面。孤立发生于牙骨质的包括弥漫性牙骨质增生和巨型牙骨质瘤，系统性遗传性疾病伴随牙骨质增生的有Paget骨病（Pagetdiseaseofbone，PDB）、致密性成骨不全和家族性腺瘤性息肉病等。1弥漫性牙骨质增生该病变仅发生于颌骨，颌骨以外无类似病变。通常颌骨无膨隆畸形，当病变区扩大时，牙根对应的颌骨组织萎缩；牙骨质增生若不合并感染，患者可无任何症状，X线检查可见牙根周围不规则的密度增高；若合并感染，则出现牙松动或牙列畸形，牙龈反复肿胀流脓、疼痛，临床表现类似于颌骨骨髓炎，可有瘘管形成。由于患牙牙骨质增生，牙根粗大，表面不光滑，与牙槽骨融合不易分离，即便患牙松动，但拔除依然困难。此病为常染色体显性遗传，候选致病基因不详。2巨型牙骨质瘤又称家族性巨型牙骨质瘤、家族性多发性牙骨质瘤、根尖周牙骨质发育不良。本病较罕见，青少年期发病，进展缓慢，常对称发生于颌骨，上下颌骨4个区可全部累及。X线表现为颌骨阻射团块，病变部位致密、高度钙化、几乎无细胞的牙骨质，无血管形成。通常巨型牙骨质瘤区域伴随颌骨膨大、感染、死骨形成。此病为常染色体显性遗传，相关致病基因不详。3、牙骨质化纤维瘤是颌骨中心性良性肿瘤，又称牙骨质骨化纤维瘤，可分为青少年小梁状骨化纤维瘤（juveniletrabecularossifyingfibroma,JTOF）及青少年沙瘤样骨化纤维瘤（juvenilepsammomatoidossifyingfibroma，JPOF）两种组织变异型。该病多发生于10～39岁女性。不同组织学亚型的平均发病年龄有差异，JPOF约20岁左右，JTOF的发病年龄多为8.5～12岁。好发部位：牙骨质化纤维瘤主要见于下颌后部，JPOF主要发生于鼻窦的骨壁，JTOF好发于上颌。主要表现为受累骨膨隆，X线表现为边界清楚的病变，根据所含软硬组织不同，可出现阻射区和透射区。一般肿瘤生长缓慢，瘤体增大时可使颌骨膨胀变形并使牙移位。该病主要依靠X线检查诊断。其候选致病基因可能是位于1q25-q31的Ⅱ型甲状旁腺功能亢进基因。4其他系统性遗传性疾病与牙骨质异常PDB为常染色体显性遗传，主要表现为全身骨骼变形，上下颌骨均可受累，PDB发生于上颌骨时可出现牙骨质增生样表现。其他出现牙骨质增生的还包括致密性成骨不全，后者为一种罕见的遗传性骨骼疾病，表现为全身骨密度增高，多发骨折等。家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）表现为肠多发性腺瘤、多发性骨瘤、皮肤及其他软组织的肿瘤，为常染色体显性遗传。据报道约18%FAP患者出现牙异常，表现为牙骨质增生、多生牙、埋藏牙、先天性缺牙、后牙出现异常的长而尖的牙根、牙瘤等。（参考文献略）（收稿日期：-12-15）（本文编辑：李季）

赞赏

长按







































白癜风医院为您一查到底
全国最好的白癜风医院