逐日1练：口腔执业（助理）医师实践技能操

第一站：特殊检查牙周探诊，第二站，血压，巴斯，吸氧，铸造金属全冠，龈上洁治，第三站，颌脸部切割伤，急性牙髓炎。

第一站：手卫生

1．直接接触患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后。

2．接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料以后。

3．穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品以后。

5．当医务人员的手有可见的污染物或被患者的血液、体液污染后。

洗手的方法参考《中华人民共和国卫生行业标准——医务人员手卫生规范》：

1．首先取下双手所戴所有饰物，修剪指甲，清算甲沟污物。

2．在活动水下，使双手充分淋湿。

3．取少许肥皂（或皂液），均匀涂抹至全部手掌、手背、手指和指缝。

4．认真揉搓双手最少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖及指缝，具体揉搓步骤归纳为以下6步法：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交互进行。

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

（4）曲折手指使关节在另外一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

（6）将五个手指尖并拢放在另外一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5．在活动水下完全冲洗干净双手，用洁净纸巾或消毒毛巾擦干。

戴手套

1．将双手洗净、干燥。

2．将左右两只手套相对，用示指和大拇指夹持两只手套的内边，然后先将左手五指分开伸入左手手套的5指套中。

3．再用左手持右手手套外面并打开手套边，让右手也同左手一样分开五指分别插入手套的手指套中。

4．用戴好手套的双手持手套外面调剂手指在指套中的位置。

5．将手套边沿套过双侧袖口，注意不要碰到衣袖或其他未消毒物品。

口腔黏膜消毒

外科手术术前都要对手术区域进行消毒。口腔黏膜的消毒分为全部口腔和局部黏膜区域。本文仅介绍口腔局部黏膜消毒方法，用于经黏膜进入的手术切口区消毒和局部麻醉的进针区域消毒。

（1）口腔黏膜消毒剂

进行口腔黏膜消毒时，首先应选择正确的消毒剂。目前临床经常使用的口腔黏膜消毒剂有：

1．碘酊杀菌力强，但刺激性大，故在不同部位使用浓度不同。消毒口腔黏膜的碘酊浓度为1%。碘过敏者禁用。

2．氯己定溶液为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。消毒口腔黏膜的氯己定溶液浓度为0.1%。

3．碘伏含有效碘0.5%的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，一样也可用于口腔黏膜的消毒，其作用优于碘酊。具有消毒完全、刺激性小、着色浅的优点。

（2）口腔黏膜消毒方法

嘱患者张口，术者左手持口镜牵开唇颊部或舌，暴露手术区域，先用干棉球擦干术区，再用无菌棉签蘸取适当消毒剂，从手术中心区开始，由内向外涂擦，消毒的范围应当超过手术区域。

（3）容易出现的问题

1．术区在使用消毒剂之前未用干棉球擦干。

2．涂擦消毒剂方式毛病，如由外向内擦或无规则涂抹。

3．消毒剂蘸取过量，涂擦时在黏膜表面流淌。

口腔一般检查的准备

1．医师的准备医师应仪表端庄、仪态庄重、着装整洁，在开始检查前应修剪指甲、穿白大衣、戴口罩和眼罩、活动水下6步洗手法洗手，洗手后戴手套。注意：戴手套前做好椅位和灯光的调理，戴手套后避免交叉感染。

（1）体位调理

1）医师体位：医师位于口腔科医治椅的右前方或右后方，取座位，脚底平放于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部（脊柱、脖颈）挺直，头略前倾，肘关节高度与患者口腔高度在同一平面上。

2）患者体位：调理医治椅，患者仰卧位，头部与医师肘部平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成45°～90°角，检查下颌牙时，咬合平面尽可能与地面平行。

（2）灯光调理：检查前调理好口腔科综合医治台的椅位和灯光，保证光线充足和良好的视野。调剂灯光时注意将灯光逐步上移至口腔，应将光线集中照耀口腔，避免直射患者眼部。

2．患者的准备口腔检查时患者口腔应清洁。如患者口内软垢或牙石过量，可用3%的过氧化氢溶液含漱或擦洗口腔，可以要求患者刷牙或洁净后再行口腔检查。

3．检查器械的准备所有器械均应经高温高压灭菌消毒。口腔检查经常使用器械包括口镜、探针、镊子，有些特殊检查还需要专门的器械和仪器，如叩诊检查需要的叩诊器械，测试牙髓活力需要冰棍、牙胶棒、牙髓电活力测定仪等。

4．口腔检查表的浏览和使用首先认真浏览检查表后附录的填写说明，然后依照填表顺序进行检查和记录。

口腔一般检查的方法

口腔一般检查包括视诊、探诊、叩诊、扪诊和牙齿松动度的检查。实行每项检查操作前，向被检查者做适当的说明；检查动作应尽可能柔柔，避免引发患者不必要的痛苦和损伤，在检查实行后告知被检查者检查结果，并给予必要的防治指点。

检查时应首先检查主诉部位，然后再按一定顺序，如从右上象限→左上象限→左下象限→右下象限顺次进行全口牙的检查，以避免遗漏。

检查时正确握持器械，一般左手握持口镜，右手使用探针和镊子，检查时右手无名指为支点，避免滑脱和误伤。熟练运用口镜反射并集中光线于被检查部位，增加照明，通过口镜构成镜像反应不能直视的检查部位，利用口镜牵拉软组织。

1．视诊视诊内容包括患者的全身健康状况、口腔颌脸部和软组织情况、牙齿和牙列情况等。

（1）全身健康状况：视察患者的全身健康和精神健康状况。

（2）颌脸部情况：视察颌脸部发育是不是正常，是不是对称，有没有肿胀、畸形、肿物及窦道等。

（3）口腔软组织：视察牙龈是不是充血肿胀和肿胀的程度和范围，是不是存在窦道；黏膜色泽是不是正常，有没有水肿、溃疡、肿物等。

（4）牙和牙列：视察牙色彩、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂和磨耗等；视察牙排列、数目是不是正常、有没有发育异常、牙列是不是完全、有没有缺失牙；视察口腔中修复体的情况，如充填体是不是完全、边沿是不是密合、有没有继发龋坏等。

2．探诊

（1）工具：普通探针（5号镰形探针）。大弯端用于检查（牙合）面，三弯端用于检查邻面。

（2）探查内容：探查龋或缺损部位的范围、深浅、质地和是不是敏感及露髓；有没有邻面龋坏产生；充填体边沿的密合程度，有没有继发龋及悬突；牙本质敏感的部位和敏感程度。

（3）探诊方法：探诊时采取执笔式握持探针，一定要有支点，动作轻巧，不可用力探入深龋近髓处或可疑露髓孔，以避免引发患者不必要的疼痛。

注意：普通探针不能用于牙周袋的探诊，以避免刺伤牙周组织。探查时还要注意邻面的探诊不要遗漏。

3．叩诊

（1）工具：金属手持器械的平端，如银汞充填器的柄端、金属口镜柄、压光器柄等，但是不能用尖头镊子柄作叩诊工具。

（2）叩诊方法：执毛笔式握持器械，垂直向叩诊叩击牙尖或切缘，水平向叩击牙冠部唇（颊）舌面中部或牙尖嵴，根据患牙对叩诊的反应（包括叩痛和声音清浊），判断根尖部和牙周膜的健康状况和炎症程度。一般选择正常邻牙作为对比牙，先叩击邻牙作为对比。

（3）叩诊检查的要点：叩诊顺序为先叩击正常牙作为对比，再叩击患牙。叩诊的气力宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引发疼痛的气力为适合气力。

（4）叩诊结果的表述和记录

叩痛（-）：表示用适合气力叩诊患牙反应同正常牙。

叩痛（±）：用适合气力叩诊患牙感觉不适。

叩痛（+）：重于适合气力叩诊，引发患牙轻痛。

叩痛（+++）：轻于适合气力叩诊，引发患牙剧烈疼痛。

叩痛（++）：患牙的叩痛反应介于叩痛（+）和叩痛（+++）之间。

（5）容易出现的问题

1）选择不正确的工具：比如选择尖头镊子进行叩诊。

2）叩诊顺序和方法不正确：比如仅进行垂直或水平向一个方向的叩诊，或先进行患牙的叩诊，叩诊气力过大等。

3）记录结果不正确：比如将叩诊结果记录为疼痛、不痛等，或记为叩（-）、叩（+）等。

4．扪诊医师用手指触扪可疑病变部位，了解病变部位、范围、有没有扪痛、有没有波动感等。

（1）根尖部扪诊：用示指指腹于可疑患牙的邻牙唇颊侧或舌侧牙龈的根尖部开始扪压，渐渐向可疑患牙根尖部移动，视察是不是有压痛。如有压痛则提示根尖周组织有炎症存在。

（2）脓肿波动感扪诊：若根尖周已构成脓肿，应以示指和中指双指轻放在脓肿部位，分别用两指交替上下推压按动，用指腹扪及波动感。

（3）注意事项：扪诊时应依照扪诊顺序操作，不要遗漏扪诊内容，在进行脓肿扪诊时，要体现手指交替按压的动作，用另外一手指感知波动感。

5．牙齿松动度的检查

（1）方法用镊子夹住前牙切端或抵住后（牙合）面的窝沟，做唇舌向（颊舌向）、近远中向和上下向摇动牙，视察牙晃动的程度。

（2）结果记录

Ⅰ度松动：仅唇舌向或颊舌向一个方向晃动，或晃动幅度小于1mm。

Ⅱ度松动：两个方向的晃动，即除唇舌向或颊舌向晃动外，近远中向也有晃动，或晃动幅度在1～2mm之间。

Ⅲ度松动：三个方向的晃动，即唇舌向或颊舌向、近远中向和垂直方向均有晃动，或晃动幅度大于2mm。

（3）常见问题或毛病

1）后牙松动度检查时使用镊子夹持后牙牙冠，而非抵住（牙合）面。

2）结果仅记录为松动和不松动。

特殊检查：牙周探诊检查

（1）器械选择

牙周探诊使用的器械为牙周探针，其顶端为钝头，顶端直径约0.5mm，探针上有刻度。根面牙石的探查和根分叉病变的探查使用普通探针。

（2）牙周探诊检查的技术

1．用改进握笔法握持探针。

2．探诊时要有支点，可以是口内支点，也可以是口外支点。

3．探入时探针应与牙体长轴平行，探针顶端紧贴牙面，沿根面深入牙周袋或龈沟，注意探入时若遇到牙石要避开牙石，直达袋底。

4．探入气力要轻，约为20～25g。

5．以提插方式移动探针，如“走步”样围绕每一个牙的每一个牙面进行探查，以发现袋最深的部位及袋的形态。

6．在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处。

7．对多个牙或全口牙探诊时，要按一定顺序进行。每一个牙探查要包括6个位点：颊侧近中、中央、远中位点及舌（腭）侧近中、中央、远中位点。

8．丈量记录每个位点的探诊深度（PD），即袋底至龈缘的距离，以mm为单位记录。

（3）探诊检查的内容

用上述方法可检查：牙周袋探诊深度、附着水平、探诊后出血情况。

除此之外，还应使用普通探针探查根面牙石情况，并用普通探针（弯探针）探查后牙有没有根分叉病变。

（4）易出现的毛病和问题

1．探针选择毛病用尖探针探牙周袋深度。牙周探诊检查使用的探针是牙周探针，而探根面牙石时使用的是普通尖探针。

2．牙周探诊时无支点注意探诊检查时要有支点。

3．探诊时探针的角度和方向毛病应注意探针与牙根的长轴一致。

4．探诊气力过大注意探入时气力要轻，气力过大会致使探入过深，并引发疼痛。

5．移动探针时探针在龈沟或牙周袋内水平划过牙周探诊进程中探针的移动要提插式移动。

6．邻面探诊只在轴角处探查，未探入龈谷最深部位应注意采取邻面探诊的方法，以便能探入邻面最深部位。

第二站：血压丈量

被检者在安静环境休息5～10分钟，采取座位或仰卧位，袒露被测上肢，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（座位平第4肋间、卧位平腋中线），袖带气囊中间部份对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘窝横纹上2～3cm。检查者在肘窝上触及肱动脉搏动明显处，将听诊器体件置于此处，但不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待肱动脉搏动听诊消失，再将汞柱升高20～30mmHg，然后，缓慢放气，听到第一声的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压。应丈量两次，以数值较低的一次为准。血压的正常值：上肢收缩压为90～mmHg，舒张压为60～90mmHg。非同日3次丈量血压到达或超过收缩压mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压，小于收缩压90mmHg和（或）舒张压60mmHg为低血压。

Bass刷牙法

1．将刷头置于牙颈部，刷毛指向牙根方向（上颌牙向上，下颌牙向下），刷毛与牙长轴大约成45°角，轻微加压，使刷毛部份进入牙龈沟内，部份置于牙龈上。

2．从后牙颊侧以2～3颗牙为一组开始刷牙，用短距离水平颤动的动作在同一部位数次来回，然后将牙刷向牙冠方向转动，拂刷颊面。刷完第一个部位后，将牙刷移至下一组2～3颗牙的位置重新放置，注意与前一个部位保持有堆叠的区域，继续刷下一个部位，按顺序刷完上下牙齿的唇（颊）面。

3．用一样的方法刷后牙的舌（腭）面。

4．刷上前牙舌面时，将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘，自上而下拂刷。刷下前牙舌面时，自下而上拂刷。

5．刷（牙合）面时，刷毛指向（牙合）面，稍用力作前后来回刷。

吸氧术

适应证，物品准备。操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对患者，向患者解释操作目的，获得患者同意，戴口罩，协助患者取舒适卧位。用手电筒检查患者鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是不是漏气，连接吸氧管，调理氧流量，润滑吸氧管并检查是不是通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向患者及家属交代注意事项。清洁患者脸部及整理床位。

磨牙铸造金属全冠的牙体豫备

体位，器械选择，（牙合）面、颊舌面定位指导沟豫备，和颊、舌、邻面豫备和颈部肩台修整时使用TR-13，（牙合）面豫备使用TF-22，邻面打开接触点时使用TR-11。

豫备顺序首先豫备（牙合）面，然后豫备颊舌轴面，再打开邻面接触点，进行邻面豫备，最后精修完成。（牙合）面豫备的要求是保证与对（牙合）（牙合）面间有1mm的豫备间隙。

轴面豫备的要求是去除轴面倒凹构成2°～5°的轴面聚合角度，边沿位于龈上0.5mm，构成0.5mm宽圆角肩台。颊舌面豫备向（牙合）方聚合角度为2°～5°，边沿构成0.5mm宽连续圆角肩台。邻面豫备保持2°～5°的轴面聚合度，构成与颊舌面连续的0.5mm宽圆角龈上肩台。精修。

龈上洁治术：

调剂体位：医生位于患者右前方或右后方，洁治上颌时，颌平面与地面呈45度，洁治下颌牙时，颌平面与地平面平行。器械的选择用于前牙者：有直角形洁治器、大镰刀形洁治器。用于后牙者：弯镰刀形洁治器。改进握笔法。支点稳固以中指与无名指贴紧一起共同作支点，或以中指作支点。将洁治器尖端1～2mm的工作刃紧贴牙面，放入牙石的根方，洁治器面与牙面角度以70°～80°左右为好。肘、腕部用力，提拉式以支点为中心，力传至器械，去除牙石。用探针检查牙石是不是去除干净，牙龈有没有受损，用力方向向冠方邻面和颊、舌水平方向，洁治后，用3%的过氧化氢溶液冲洗或擦洗医治区、漱口。

第三站：颌脸部切割伤急性牙髓炎

答：这类损伤的皮肤和软组织存在裂口。刺伤的创口小而伤道深，多为盲管伤。刺入物可将砂石和细菌带至创口深处。切割伤的创缘整齐，伤及大血管时可大量出血。如切断面神经则产生面瘫。伤及腮腺及其导管可产生涎瘘。

根据病史和临床检查所见，诊断不难作出。但在伤情判断时，应注意患者生命体征的改变、精神状态并估计失血量，还要注意合并全身其他部位的创伤和局部软组织伤有没有颌面骨及牙的创伤，更应注意颌脸部重要的血管、神经及其他重要组织、器官的创伤情况。

鉴别诊断应在伤情评估时进行，应进行必要的辅助检查，如X线片和CT等，必要时应会同其他专科医师评估患者的全面情况。

口腔颌脸部软组织创伤伤员只要全身情况允许，或经过急救好转，条件具有，即应尽早对局部创口行清创术。清创术是预防创口感染和增进愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是伤后6～8小时内进行。颌脸部创口，由于血液循环丰富、组织抗感染能力强，超越这个时间仍可作清创处理和初期缝合创口。

擦伤的医治主要是清洗创面，去除附着的异物，避免感染。可用无菌凡士林纱布覆盖，或任其干燥结痂，自行愈合。

挫伤的医治主要是止血、止痛、预防感染、增进血肿吸收和恢复功能。初期可用冷敷和加压包扎止血。如血肿较大，可在无菌条件下，用粗针头将瘀血抽出，然后加压包扎。已构成血肿者，2天后可用热敷、理疗或中药外敷，增进血肿吸收及消散。血肿如有感染，应予切开，清除脓液及腐败血凝块，建立引流，并运用抗生素控制感染。

刺、割伤的医治应行初期清创术。对面颊部和腮腺咬肌区的损伤应注意探查面神经主干、分支和腮腺导管有没有断裂，并给予相应的处理。

撕裂或撕脱伤的撕裂组织如与正常组织相连，应及时清创，将组织复位缝合。如与正常组织相连或基本脱落的组织，如位于鼻、眼睑及耳垂等重要部位，仍不能放弃游离移植的可能。如撕脱伤有血管可行吻合者，应立即作血管吻合组织再植术；如无血管可供吻合，在伤后6小时内，可将撕脱的皮肤在清创后，切削玉成厚或中厚层皮片作再植术。如撕脱的组织瓣损伤太重，伤后已超过6小时，组织已不能利用时，则在清创后，切取健康皮片游离移植消灭创面。

咬伤处理时应根据伤情，缺损的程度和范围作相应处理。

根据患者伤情，给予补液、抗生素等医治措施；对深在的或不洁的创口，应注射破伤风抗毒素；狗咬伤患者应预防狂犬病的产生。

急性牙髓炎

答：临床表现

症状

（1）自发性疼痛，阵发性发作或加重，炎症牙髓化脓时可出现搏动性跳痛。

（2）夜间疼痛较白天剧烈。

（3）温度刺激可激起或加重疼痛。炎症牙髓出现化脓或部份坏死时，可表现为热痛冷减缓。

（4）疼痛呈放散性，沿三叉神经散布区域放散，患者常不能定位患牙。

检查

1）患牙有深龋或其他近髓的牙体硬组织疾患，或可见有充填体。

（2）患牙对温度实验可反应为极为敏感或激起痛，且刺激去除后症状要延续一段时间。也可表现为热测激起痛，冷测减缓或迟钝。

（3）叩诊可有不适或轻度疼痛，即叩痛（±）或叩痛（+）。

诊断

（1）三叉神经痛

1．三叉神经痛较少于夜间发作。

2．疼痛发作有“扳机点”。

3．温度刺激一般不引发疼痛。

（2）牙龈乳头炎

1．疼痛性质为延续的胀痛，多可定位。有时也出现冷热刺激痛。

2．局部龈乳头充血、水肿，触痛明显。

3．患处两邻牙间有食品嵌塞的痕迹或可问及食品嵌塞史。

4．未查及引发牙髓炎的牙体及其他疾患。

（3）急性上颌窦炎

1．疼痛性质为持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙可同时受累，出现叩痛。

2．未查及引发牙髓炎的牙体疾患。

3．上颌窦前壁有压痛。

4．同时伴随头痛、鼻塞、脓鼻涕等上颌窦炎的症状，或近期有感冒史。

医治原则

1．摘除牙髓，止痛，减缓急性症状。

2．有条件者可行一疗次根管医治。

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