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作者：顾宜雄美国加利福尼亚州天普市顾氏牙科 翻译：医院 面对复杂多样的牙体缺损，全冠有着广泛的临床适应证。本文旨在讨论对于根面暴露的患牙，如何更好地保护基牙机械强度。本文作者建议尽可能减少牙体预备量，并采用龈上边缘和无角肩台。 烤瓷冠修复基牙预备回顾烤瓷冠是口腔治疗常见修复体之一，但是也被认为是“最不保守”的修复方法。传统的烤瓷冠标准牙体预备要求为：颊面、牙合面和切缘预备量为1.5~1.7mm，舌侧预备量最低1.0mm。临床上，基牙条件很少能达到理想状态，而烤瓷冠修复后的基牙折断也偶有发生（图1）。 图1折断的上前牙及其脱落的烤瓷冠 这种情况多是由于牙体预备时没有充分考虑到，由于牙体预备后剩余牙体组织量降低，基牙机械性能下降，在咀嚼力的进一步作用下可能发生折断。本文旨在探索对于根面暴露的基牙，在全冠预备时如何尽可能保留牙体组织，继而提高基牙-全冠复合体的机械强度，并附临床典型病例加以说明。 牙体解剖结构和机械力学考虑牙体解剖学资料显示，对于切牙和前磨牙，根尖到牙冠面的外形大致呈倒锥形（图）；而磨牙因为通常会有~3个牙根及相应的根分叉，所以任何一个根尖到牙冠面的倒锥体角度明显更大。烤瓷冠修复中，基牙预备后的预备体要求有5~°内聚，以保证牙冠的就位道和固位。 因此，基牙预备后的形态和牙体的天然形态是相互矛盾的，前者呈轻度正锥形而后者呈倒锥形。这就给临床口腔修复医师带来一个难题：如何设置全冠的边缘位置？ 全冠的边缘越靠龈端，剩余牙体组织越少，修复后的基牙-全冠复合体强度越低（图）。此外，牙本质磨除量越多，也越可能波及髓角，牙髓敏感、感染甚至是牙髓坏死发生的可能性也就越大。临床中由于牙体预备量过多而导致需要进行根管治疗的例子并不少见。 图全冠预备后的牙体形态 可以发现，全冠边缘位置与剩余牙体组织保留量有关。边缘越向根方，剩余牙体组织量越少，基牙机械强度越低，波及髓角的可能性越大。 牙根暴露基牙的牙体预备影响全冠牙体预备的因素有很多，如咬合情况、牙髓状态、牙周状态、缺损区域、固位形及美观考虑等，一般来说，全冠牙体预备应注意以上各个因素之间的平衡（图3A）。但笔者认为，对于某一特定的患牙，根据美观原则、生物学原则和机械力学原则三者之间的要求不同，侧重点可能会有不同。 图3全冠设计影响因素。A：全冠牙体预备应注意平衡的各个因素；B：只有中重度牙龈退缩，而没有其他缺损的患牙，牙体预备时应重点考虑牙髓状态、牙周状态和基牙抗力 例如，对于只有中重度牙龈退缩，而没有其他缺损的患牙，牙体预备时应重点考虑牙髓状态、牙周状态和基牙抗力（图3B）。这种情况下，全冠边缘的位置就很重要，龈上边缘有利于保护活髓，并且提高基牙机械强度（图4A、图4D）。如果将边缘沿根面降低以追求龈下边缘的美学效果，那么牙髓受累的可能性会越大，并且基牙的强度也会降低（图4B、图4C）。 图4根面暴露后牙体预备设计。A：健康基牙全冠修复的龈上边缘设计；B：健康基牙中度牙龈退缩时全冠修复的龈下边缘设计；C：重度根面暴露时全冠修复的龈下边缘设计；D：重度根面暴露时全冠修复的龈上边缘设计 综合以上考虑，笔者建议对于由于各种原因导致牙根暴露的基牙，牙冠边缘应置于釉质部分，即龈上边缘（图4D）。 其优点在于：①增加剩余牙体组织量，进而增加基牙的机械强度。②更好地保护牙髓。③冠戴入后，有利于牙周清洁。即使牙龈退缩，基牙-全冠复合体也可以很好地维护，因此可以保证预后（图5）。相反，龈下边缘的缺点在于：①对根方健康牙本质的大量磨除，极大的削弱了基牙强度，即使在患者正常咀嚼压力下，基牙-全冠复合体也易于折断。②刺激牙龈，可能导致牙周疾病。③增加基牙根管治疗可能性。 越来越多的研究表明，牙冠龈下肩台式边缘可能会明显增加牙周病的发生率，并进一步导致牙龈退缩。如果全冠预备时进入龈沟过深，可能会破坏牙周附着，严重时可能会导致牙槽骨吸收。 此外，与邻牙相比，过长的烤瓷冠也并不符合美观需求。随着年龄的增长，大多数人的牙龈会出现持续退缩。这也就意味着龈缘实际上是不稳定的。如果我们根据龈缘来确定最终冠修复的边缘，那么随着牙龈退缩，冠边缘终将可能暴露。 瓦德豪格（Valderhaug）和博尔克兰德（Birkeland）曾于年报道了对于龈下边缘修复体的调查，他们发现5年后有三分之一的患者出现了边缘暴露。此后关于龈下边缘暴露后的处理及是否应该重新修复的争议不断。克里斯皮恩（Crispin）和沃森（Watson）等人的研究表明，事实上口腔医师比患者更加注重牙冠龈下边缘的美观效果，如果事先评估患者的长期预后并向患者充分解释和沟通，很多患者是可以接受龈上边缘的。 图5是一例严重牙槽骨吸收及牙龈退缩患者，右下5~7进行烤瓷桥修复，所设计的边缘即为龈上边缘。这种设计方便患者的口腔卫生维护，3年后复查没有进一步的牙周破坏。患者对此修复效果非常满意。年波斯霍普（Bishop）和其同事提出对于牙根暴露的基牙，应该考虑使用°有角肩台或深无角肩台，其意义也在于减少根方牙体组织预备量并保护牙髓。 图5严重牙槽骨吸收及牙龈退缩患者，右下5~7烤瓷桥修复。A：右下后牙（活髓）根面暴露后的个性化牙体预备固定桥修复，龈上边缘的设计极大的方便了患者清洁；B：龈上边缘设计纵切面模式图 结论基于以上讨论，笔者建议对于根面暴露、牙体组织完整的基牙，全冠牙体预备中将边缘放在牙釉质部分要远优于位于龈下的牙根部分，因其保存了较多的剩余牙体组织，更好地保存了基牙的抗力，并且极大地减小了根管治疗及牙周疾病的可能性。因此与美观原则相比较，我们更多的考虑了机械学原则和生物学原则。这种改良将会极大提高最终修复体的寿命和舒适度。 作者简介顾宜雄，年毕业于北京大学口腔医学院并留院工作。年赴美国南加州大学（USC）开始学习破骨细胞基因表达。年获该校颅面生物学博士学位，并于其后在希德斯-西奈医疗中心（CedarsSinaiMedicalcenter）和UCLA继续利用原位杂交技术研究细胞内基因表达。年考取了加州牙医博士临床行医执照并在大洛杉矶地区开始做全科治疗。 来自《中国医学论坛报·今日口腔》 第期04~05版 ★转载请获作者及本专治白癜风的专科医院白癜风传染途径 |
