中医书籍，用“汗牛充栋”一词形容绝不为过；人的生命，用“白驹过隙”一词形容，似也不全荒唐。读书临证，临证读书，这是一个医生终身的必修课。以人生“有限”的时间，面对“无限”的医书，怎么读呢？又如何从书中学会临证？

书要活读活用，正面皆为常，背面都是变，读到的是常，想到的是变。古人常说于无字处读书可能就包含这一意思。这也符合阴阳观、辨证观。知阳不知阴、知阴不知阳都会动手就错。

《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血”（见《灵枢·营卫生会篇》）。《伤寒论》在麻黄汤禁例中提出“亡血家不可发汗”，“衄家不可发汗”。本来对麻黄汤方未用就已敬畏三分，加上这两条禁例，后学者经常会把“血证禁用麻黄汤”这一认识深深地印在脑中，临证绝不敢越雷池半步。

任何禁例都必须重视，但任何禁例都不是刻板的、绝对的。医贵圆活，忌执滞，这是临床医生面对活生生、个体化的病例必须做到的。不知禁例难免误治，对禁例知而不化也易误治。对血证不可发汗，是指对阴血不足之人不可轻易使用辛温力猛的麻黄汤方发汗，因峻汗易损伤阴血。但反过来说，如果血证是由寒闭表实引发，即使是亡血家，也不避发汗，因表闭不开，血证不愈，这类血证临床偶能见到，多被长期误治。当然，如果是亡血家，在取用汗法方剂时需要斟酌加减。《内经》不也说：“汗不出者，呕下血者死”（见《灵枢·热病》），《伤寒论》也说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”

知常容易达变难，治标容易治本难！

记得大学毕业后不久的一天，我捧着一本中医书在读。进来一位高一级的校友，问我读什么书。当知道我读的是中医书时，显得特别不可理解：“你现在还读中医书？中医不就是那点阴阳五行、气血经络吗，有啥可读的？”想起当时学友的那种表情和语气，很自然地想到了电视剧《士兵突击》中许三多的战友不理解许三多每天铺路是为啥。但多年来，读书，读中医书，始终是我生活中的一个重要组成部分。读书中临证，临证中读书。

临证越多，读书越多。多年的读书与临证使我悟到了古人的一句话：“书有未曾经我读。”

牙痛，是临床常见的病症之一。当面对一龋齿牙痛患者时，我以前经常建议患者找口腔科医生开髓、消炎、修复，因为当时思想里总认为龋齿病属于不可逆的器质性病变，口服中药于事无补。后来读到门纯德的《名方广用》一书，见有如下论述：“（龋齿牙痛）此证多属阳明热实，兼有血瘀。桃核承气汤可起到止痛、消肿、缓解症状的作用。”并载有一案，治一男性患者，龋齿牙痛，疼痛难忍，用桃核承气汤加味，服药两剂，牙痛又止。“遂将上方常备，每痛时一服即效。”读后如获至宝，并仿用于临床，疗效确切，且经得起重复。后读及《张氏医通》见有如下论述：“龋齿数年不愈，当作阳明蓄血治，桃核承气为细末，烂蜜丸如梧桐子大服之，好饮者多此，屡服有效。”读及《杂病源流犀烛》也有类似的论述。二书中记载，不仅告诉后学者如此治疗“屡服有效”，而且告诉后学者这种蓄血龋齿多发于“好饮者”身上。

后读王好古《医垒元戎》，才明白此法出自“易水学派”。书中在“仲景桃仁承气汤”下指出：“上治牙齿等蚀，数年不愈，当作阳明畜血治之。”“好饮辈多有此疾，屡服有效。”

又曾治一牙痛患者，用药无效，转诊一老中医，处以肾气丸。在自愧不如时颇觉奇妙。后读及张梦侬《临证会要》一书，见书中用肾气丸加味治疗慢性咽炎及口腔炎。方药组成是：肉桂1.5g（未捣），熟地15g，山萸肉10g，山药15g，泽泻10g，丹皮10g，北细辛2g（捣），玄参15g，茯苓10g，熟附片10g，车前子10g，牛膝10g。

自悔早该读书，也许会避免前面的用药无效。后又读及《增译柳选四家医案》一书，见如下一案：“肾虚齿痛，入暮则发，非风非火，清散无益。加减八味丸，每服三钱盐花汤下。”天哪，古人的常规治法在我的眼中竟视为“奇妙”！读完此案时，我的脑中出现了四个字“不学无术”，说自己的。刺激的还在后面。读《张氏医通》时，书中明确告诉后学者：“肾经虚而痛者，八味丸加细辛。”

曾治疗一脾胃虚寒患者，处以理中汤合小建中汤方，患者过服致牙痛不休，由冬至春，缠绵数月，投以小剂清解，无效。他医投药三剂量，数月牙痛立愈。取方视之，生地、麦冬、玄参、知母各12g，药仅四味，一剂药仅48g。读《增评柳选四家医案》时见有如下一案：“阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。生地、知母、甘草、黑栀、麦冬、玄参、丹皮、地骨皮。”此案不一定是牙痛，用药也不是四味。但读此案时，我想到了那四味药治好了患者的牙痛。

常有学生问：“老师，我怎么能成为一名好医生？”我说：“读书。书中自有临证，书中自有老师。”

一天，一名学生和我说：“老师，我按你的建议去读陈修园的书，可抱着一本《陈修园医学全集》，硬着头皮读了多页，几无所获，无法再往下读，没见到你说的那么多好东西呀？”

我说，我让你读陈修园的书，可我没让你必须从第一页开始逐页逐字读呀。你可以随意读，可以找自己感兴趣的内容读，可以从头开始，也可以从中间，甚至是后面开始。你可以随意跳过（不读）一切你不感兴趣的、让你乏累的文字。这样你就不是硬着头皮读了，读书反而变得轻松了。比如你完全可以从陈修园“骂人”处读起。《景岳新方贬》淋漓尽致地表现了陈修园“骂人”的水平和文笔。你可以在近乎欣赏中走进陈修园，了解他，进一步走入他的思想中。

“骂人”也能骂出思想？

说“骂”有点粗俗，应该是“评”，或“批评”。陈修园在评“化肝煎”一方时，只说了一个字：庸。在评“六味回阳饮”一方时，有一句“人与尔何仇？必欲置之死地乎！”当你读到类似文字时，你不会笑吗？这一笑不打紧，足可以让你“硬着的头皮”软下来。

书中的“好东西”，临证用得着的东西，有呀，多得是。在评“大补元煎”一方时说：“且一方之中，混拈补药数味，绝无配合意义。”“入咽之后，无不壅气减食，气壅则神日昏，食减则精不储。神为阳气之主宰，精为阴气之英华，精神因此药而颓败，固不待言。”读至此，我们可以学到临证自行组方是有一定难度的，初涉临床的医生处方时最忌“有药无方”，想当然的虚则补、实则泻的药物堆砌是无功的。即使是虚证，在用补药时应时时注意气机的流通和中焦的纳化。比如，面对一位肾虚明显的病人，并不一定开手就补肾。也许用方的序列是：先用二陈汤，接用六君子汤，再用肾气丸等待。书中也写到：“五脏皆受气于脾，脾为五脏之本，此理甚妙。”

接诊一慢性咽炎患者，久治不愈，渐至咽堵痰壅。审前服诸方，不外玄参、麦门冬，或是熟地黄、天门冬，再加金银花、连翘等药。这不正类似书中所说的“方中广集阴柔之品，每令阴气上弥而天日不见”吗？读了类似文字，不就能避免犯类似错误吗？治疗咳嗽，我常用生麻黄、桂枝、细辛、干姜，尤其是治疗久治不愈的咳嗽。读陈修园书中下面一段就理解这种用药法了。书中说：“金畏火，人之所知也。而《内经》曰：肺恶寒。又云：形寒饮冷则伤肺。‘保肺清金’四字，流俗之谈，今人奉为格言，为害非浅。”

时下临证，受中、西医结合影响，尤其是专科，目中全无外感与内伤之别，辨证附于辨病之后，慢性肝炎不舍疏肝活血，慢性肾炎不舍补肾利湿，慢性咽炎只知养阴，慢性胃炎不离益胃……药液入咽,多能有效，但要想痊愈，绝不可能。当你读到陈修园说：“学者最不可走此一路，养病以害人也”这一句时，你会毫无感觉吗？当然，我并不是说陈修园批评张景岳都是对的，每一个人都是在用自己特定的一个角度去认识问题的。但通过这些文字，我们可以跟随这位临床大家（陈修园确实是为数不多的临床大家之一）走入临床，逐步深造。

版权声明

shengming

本文选自《临证传心与诊余静思》（中国中医药出版社出版，高建忠著），最终解释权归原作者所有。由中医出版（







































北京治疗白癜风特色医院
北京哪个医院治疗白癜风安全