作者：陈柯

广州市妇女儿童医疗中心口腔医学中心

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局麻注射也要达到无痛

对疼痛的控制是儿童行为管理的一个重要方面，儿童比成人对于轻微的疼痛更加敏感，麻药注射的不适感也会导致治疗过程的失败，因此无痛局麻注射是舒适化治疗的第一站。可以通过使用牙科电影院观看动画片转移患儿注意力，注射针头避开患儿视线，使用无痛局麻仪，注射前表面麻醉，缓慢进针，缓慢推注等方法，使局麻注射全程无痛感。

需要注意的是，避免局部麻醉的术中术后并发症，例如药物的过敏以及毒性反应，对于低龄儿童需要告知家长注意防止孩子有意或无意地咬伤麻醉区域黏膜组织。

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镇静技术的发展使焦虑控制得以实现

牙科焦虑症在儿童中的发病率远远超过成人，焦虑的情绪跟治疗所产生的不适感并不成正比，严重的焦虑情绪可以通过镇静的方法得以缓解，不同深度的镇静，可以相对地减少焦虑并提高疼痛的阈值。

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笑气/氧气吸入镇静技术

笑气的镇静作用应用于牙科有多年的历史，在牙科治疗的过程中，患者在清醒状态下吸入笑气和氧气是目前公认的最安全、最有效而且是最易被患者接受的方式。口腔医师经过培训认定后，方可独立操作清醒镇静技术。

笑气/氧气吸入镇静技术起效快，复苏快。在吸入5分钟后便可达到理想的镇静效果，停用笑气吸入纯氧5分钟后可达到完全复苏。笑气/氧气吸入镇静技术具有抗焦虑作用和轻度的止痛作用，可以提高痛阈，例如洁牙等轻度刺激的疼痛可以在不加局麻的情况下完成治疗，而对于中重度刺激必须联合使用局麻药物。该镇静技术具有顺行性遗忘作用，病人在完成治疗后不能完全、确切地回忆当时的情况，对日后的牙科治疗有积极的推动作用。

但是笑气/氧气吸入镇静技术只适用于那些有轻度焦虑并能够配合口腔诊疗的患儿，对极度焦虑躁狂和反抗的患儿无效。因此大多数学者认为笑气/氧气吸入镇静技术只适用于4岁以上轻度焦虑的患儿，因为该年龄段患儿已能领会医师的指示，并懂得使用鼻罩进行鼻通气。

扁桃体肿大、鼻塞等上呼吸道感染会妨碍笑气/氧气吸入，中耳炎、肠梗阻、气胸等闭合腔性疾病患者使用笑气/氧气吸入可引起相应并发症，不宜应用此技术。医护人员也要注意自我保护，诊室安装废气回收装置，避免职业暴露。

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口服药物镇静技术

口服药物镇静通常是通过患儿口服水合氯醛或苯二氮卓类药物达到轻到中度镇静效果。口服镇静简单方便，无需特殊的设备，但由于个体差异，同样剂量的药物在不同个体身上产生的效果不禁相同，且起效较慢，从给药到可以治疗需要15~90分钟时间，起效前需要区分是镇静剂量未达到还是药物未起效，切忌因镇静效果不好反复增加药物剂量，因为可能存在药物的蓄积作用，需要有有经验的麻醉医生监测患儿生命体征和镇静水平。联合用药或者同时使用两种或两种以上镇静途径或药物时，副作用增加。

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静脉注射镇静技术

静脉注射镇静可以准确滴定药物剂量，由于不经过胃肠循环，药物直接到达血液循环，几个循环之内达到药物的最佳效果，而且一旦发生镇静过度，可以立即给予拮抗药。但需要事先建立静脉通道直到治疗结束，这对于焦虑的低龄儿童来说比较困难，因为“针头”就是造成他们恐惧的原因。静脉泵入镇静药物可以使镇静过程更加平稳，弱化药物蓄积作用。建议事先进行药物过敏实验，避免并发症的发生。

图1强制束缚下治疗

图2使用牙科电影院观看动画片

图3儿童自行咬伤麻醉区域

图4笑气/氧气吸入镇静技术

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全麻下儿童口腔治疗技术

牙科全麻技术是利用麻醉药物诱导意识丧失，语言和疼痛刺激都不能使患儿清醒，自主通气功能受损，必须依靠气道管理保证患者安全。

自年第一例牙科全麻手术以来，全身麻醉下的口腔治疗数量逐渐上升，成为医师解决患儿口腔问题的最后方法，也是对于特殊儿童的适当治疗方案，但仍应谨慎地做出决定。

全麻下口腔治疗的适应证包括：患儿身体情况特殊，有智力或全身系统性疾病，无法配合治疗。3岁以下需要立即治疗的低龄患儿和非常不合作、恐惧、焦虑，多数牙齿需要治疗，并且经行为诱导判断其短期内行为不能改善。

全麻下的口腔治疗需要在术前进行全身检查，患儿没有全身麻醉的禁忌证，没有呼吸道感染，专科检查确定所有牙齿情况，并拟定治疗方案。术中由专业的小儿麻醉医师进行全身麻醉及监测，术后患儿完全清醒后4小时经评估方可离院，术后需定期复查。

图5口腔科医师与麻醉科医师协作

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水激光辅助下的治疗

水激光属于中红外激光中的铒激光家族，激光能量可被照射区域的水分子吸收，温度迅速升高，气化膨胀，作用于组织产生微爆炸，组织变成碎片飞出，从而达到切削组织的作用。

用于切割软硬组织，可超越传统手机和手术刀的效果，且舒适度更高。

不需要或只需要少量麻醉，术中止血效果好，术后愈合好，疤痕小。

图6恒牙迟萌患者

图7水激光切割软组织助萌

图8成功助萌

舒适化口腔治疗是口腔医学发展的新方向，无论是成人还是儿童，都有要求接受无痛治疗的权利，医院和口腔中心建立起无痛治疗门诊，专门接待有牙科恐惧症的成人和不合作的儿童，因此，专业的麻醉医师应当成为口腔治疗团队中的一员。

作者简介

陈柯，广州市妇女儿童医疗中心口腔医学中心主任，口腔医学教研室主任，主任医师，广州医科大学、暨南大学兼职教授，硕士生导师,广州市医学重点人才。曾赴加拿大英属哥伦比亚大学口腔医学院儿童口腔系、医院口腔科、纽约大学口腔医学院儿童口腔系、医院正畸系研修，兼任中华医学会儿科学分会口腔学组副组长，中华医学会激光医学委员会常委、中华口腔医学会口腔激光医学专委会常委、中华口腔医学会镇静镇痛专委会常委、中国妇幼保健协会口腔保健专委会常委、广东省口腔医学会儿童口腔医学专委会副主任委员、广东省医学会激光医学委员会副主任委员。擅长儿童口腔疾病的舒适化综合治疗，全麻下儿童牙病的一次性治疗，儿童咬合发育管理，儿童错牙合畸形早期矫治，在水激光治疗儿童口腔疾病等方面具有丰富的临床经验。

中华医学会第22次全国儿科学术大会

为积极提高我国儿童口腔科医师的水平，将口腔医学纳入儿科学会分会是中华医学会儿科学会改革与创新的额重要探索，也因口腔健康是儿童全身健康的重要基础，将口腔医学与医学紧密地结合在一起，以科学的理念、全身的思维推动儿童口腔医学的科学研究及临床实践为核心，成为促进我国儿童口腔医学与儿科学的全面融合与交流的创新学术平台。对于从事儿童口腔医师的临床诊疗能力的提高起到推动作用，为我国儿童口腔事业的发展提供了人才保障。

中华医学会第22届全国儿科学术大会将于年10月18~21日，于江苏省苏州市召开。口腔学组自年底成立以来，首届全员工作会议也将在本届大会举办首届口腔学组工作会议，中华医学会诚邀全国儿童口腔医师参与本次大会，积极向大会网站口腔专场投稿。

大会网站：